Limity na doplatky za léky a vše kolem nich

7.09.2018 OB / O lékárenství

Jak zdravotní pojišťovna postupuje při vracení částek nad limit doplatků za léky, jde-li o dítě, a kdy je termín jejich splatnosti?

Do limitu započitatelné doplatky na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění jsou evidovány na tzv. číslo pojištěnce (většinou rodné číslo). Přeplatky nad zákonem stanovený limit jsou tedy určeny vždy tomuto konkrétnímu pojištěnci. Platí to i v případě nezletilého dítěte do 18 let, ačkoli pochopitelně samo doplatky na léky (většinou) neplatí, ale platí je jeho zákonní zástupci.

Při evidenci doplatků vychází zdravotní pojišťovna (ZP) z údajů, které získává od lékáren. Informace o přeplatku nad limit je vždy zasílána příslušnému pojištěnci obyčejným (ne doporučeným) dopisem a na jeho adresu uvedenou v registru pojištěnců je zaslána i poštovní poukázka. Tu Česká pošta vyplatí zákonnému zástupci adresáta, pokud doloží, že adresátem je osoba, za kterou je oprávněn jednat jako zákonný zástupce (rodič) nebo opatrovník či poručník. Musí předložit svůj občanský průkaz a rodný list dítěte, případně rozhodnutí soudu apod., nebo ověřené kopie těchto dokladů. Na kterékoliv poště si také rodič může nechat vystavit Průkaz příjemce (zmocněnce), který opravňuje k vyzvedávání zásilek i finančních částek pro nezletilého.

Pojištěnec ale může pojišťovnu požádat o zasílání přeplatků bankovním převodem na číslo svého účtu. Nadlimitní doplatky evidované na nezletilé dítě může VZP zasílat na bankovní účet jeho zákonného zástupce, pokud tento vyplní žádost o zasílání částek překračujících limit na bankovní účet a předloží potřebné doklady. ZP samozřejmě nemá evidenci zákonných zástupců svých nezletilých klientů, takže je nutné vztah k dítěti doložit. Žádost je možno podat na každé pobočce vaší ZP.

Přeplatek je pojišťovna povinna pojištěnci nebo jeho zákonnému zástupci vrátit do 60 kalendářních dnů po uplynutí čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. Překročení limitu neznamená, že pojištěnec už dál doplatky na léky neplatí. Pojišťovna mu ale v následujících čtvrtletích daného roku zaplacené započitatelné doplatky vrací, opět do 60 dnů po uplynutí každého takového čtvrtletí. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhla 50 Kč, pojišťovna uhradí do 60 dnů po uplynutí posledního čtvrtletí v kalendářním roce.

Systém platný od 1. 1. 2018:

Přeplatky nad zákonem stanovený limit jsou vždy zasílány automaticky, pojištěnec o ně nemusí žádat, ani nemusí sledovat jejich výši.